Uso de tomógrafo por impedancia eléctrica en pacientes con COVID-19 / Use of electrical impedance tomograph in COVID-19 patients

CONTEXTO: En los pacientes con COVID-19, la neumonía parece ser la manifestación grave más frecuente de esta infección, caracterizada por fiebre, tos, disnea e infiltrados bilaterales en las imágenes de tórax. El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) con hipoxemia aguda profunda puede manifestarse poco después del inicio de la disnea. Se caracteriza por hipoxemia potencialmente mortal causada por hiperpermeabilidad de los capilares pulmonares resultantes de diversas enfermedades de fondo o condiciones. Aunque la neumonía COVID-19 cumple con el SDRA (Definición de Berlín), se puede considerar una enfermedad específica con características peculiares.8 Diferentes tipos de neumonitis por COVID-19 requieren diferentes estrategias de ventilación. La tomografía computarizada (TC) torácica es el estándar de oro para imágenes pulmonares en el diagnóstico y seguimiento, pero es caro, conlleva riesgo de radiación y requiere transporte de pacientes infecciosos críticamente enfermos con todos los riesgos asociados. La ecografía pulmonar es una herramienta de diagnóstico de cabecera para la evaluación de la patología pulmonar y pleural, pero la especificidad y la sensibilidad en pacientes con COVID-19 aún no se ha determinado, así como un protocolo estandarizado para su uso. DESCRIPCIÓN DE LA TECNOLOGÍA: La tomografía de impedancia eléctrica (TIE) utiliza el principio físico de la impedancia para evaluar diferentes propiedades tisulares. Se trata de una herramienta de diagnóstico que utiliza las características eléctricas del tejido para dar información de manera no invasiva, continua, a pie de cama y sin radiación. TECNOLOGÍAS ALTERNATIVAS: La tomografía computarizada funciona a través de una computadora conectada a una máquina de rayos X a fin de crear una serie de imágenes detalladas del interior del cuerpo. Las imágenes se toman desde diferentes ángulos y se usan para crear vistas tridimensionales (3D) de los tejidos y órganos. A veces se inyecta un tinte en una vena o se ingiere de modo que estos tejidos y órganos se destaquen de forma más clara. Una tomografía computarizada se usa para diagnosticar una enfermedad, planificar un tratamiento o determinar si el tratamiento es eficaz. También se llama exploración por TAC, TC, tomografía axial computarizada y tomografía computadorizada. METODOLOGÍA: Un equipo multidisciplinario e independiente de conflictos de interés con los proveedores de esta tecnología, y de tecnologías alternativas realizó una evaluación de tecnología sanitaria enfocada en responder las preguntas clínicas arriba mencionadas. Estrategia de Búsqueda Se realizó una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se dio prioridad a las Revisiones Sistemáticas (RS), Evaluaciones de Tecnologías sanitarias (ETS), Evaluaciones Económicas (EE), Guías de Práctica Clínica (GPC), Políticas de Cobertura (PC) de diferentes sistemas de salud, Ensayos Clínicos Aleatorizados (ECA) y Estudios Observacionales. El rango de búsqueda fue desde Enero de 2020 hasta agosto 2021 sin ninguna restricción de idioma. La identificación de los distintos estudios se realizó mediante una búsqueda de la literatura científica en las siguientes bases de datos: en MEDLINE (PubMed), TRIP database (TRIP: Turning Research Into Practice), The Cochrane Library, Epistemonikos, BRISA (Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas), LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud), PROSPERO (International prospective register of systematic reviews), IECS (Instituto de Efectividad Clínica Sanitaria). También se completó la búsqueda de literatura gris en buscadores genéricos de Internet como Google. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas y metaanálisis, ensayos controlados aleatorizados, evaluaciones de tecnologías sanitarias e informes de seguridad. RESULTADOS: No se encontraron metaanálisis, revisiones sistemáticas, ensayos controlados aleatorizados o evaluaciones de tecnologías sanitarias. Se encontraron tres documentos con reportes de casos. En el estudio de Zhao et al (2021) , se analizó el uso de la TIE en todo el manejo clínico de la ventilación en un paciente con SDRA con COVID-19. Los autores mencionan que hubo resultados positivos en las estrategias personalizadas basadas en TIE para la titulación de PEEP, posicionamiento, niveles de soporte de destete y en el uso de cánula nasal de alto flujo (HFNC) después de la extubación. CONCLUSIÓN: Para pacientes con COVID-19 moderado-severo, solo se encontraron reportes de casos, que arrojaron resultados positivos. Es importante mencionar que el diseño de este tipo de estudios presenta: subjetividad personal (generación de sesgos de medición y reporte), no permiten comparaciones, representan experiencia limitada a un investigador y la presencia de un factor de riesgo puede ser solo azar. Por lo tanto, no representan evidencia sólida para alterar la práctica clínica14. Hasta el momento, no existe evidencia para recomendar la incorporación del Tomógrafo de Impedancia Eléctrica. Es necesario el desarrollo de Ensayos Controlados Aleatorizados en pacientes con COVID-19 moderado-severo, utilizando la tecnología analizada.

Uso de plasma de convaleciente para el tratamiento de pacientes con enfermedad temprana por coronavirus (COVID-19) / Use of convalescent plasma for the treatment of patients with early coronavirus disease (COVID-19)

CoNTEXTO: La transfusión de plasma convaleciente a una persona con una infección viral podría neutralizar el microorganismo patógeno que lo afecta y, así, darle tiempo a esa persona de poner en marcha uma respuesta inmune activa, es decir, generada por su propio sistema inmunológico. La evidencia actual muestra que el uso de plasma de convaleciente no tiene efecto en mortalidad o en requerimiento de ventilación mecánica invasiva en pacientes con enfermedad severa por COVID-19. Las recomendaciones actuales basadas en evidencia, recomiendan en contra del uso de plasma de convaleciente para el tratamiento la COVID-19. Sin embargo, evidencia reciente sugirió un beneficio potencial en el uso temprano en adultos mayores, lo cual llevó al Ministerio de Salud de la Nación a realizar una recomendación acerca de su uso en este escenario. DESCRIPCIÓN DE LA TECNOLOGÍA: La inmunización pasiva, en este caso con anticuerpos heterólogos provenientes del plasma de pacientes recuperados de un proceso infeccioso por esa misma enfermedad, aplicados en forma temprana en la evolución de la enfermedad y en concentraciones suficientes, podrían complementar la respuesta inmune y mejorar la evolución de los pacientes con enfermedad por coronavirus (COVID-19). OBJETIVO: Evaluar los efectos del tratamiento con plasma de convaleciente en pacientes con e nfermedad temprana o ultra-temprana (menos de 7 días o menos de 3 días, respectivamente) por coronavirus (COVID-19) y el impacto presupuestario derivado de su aplicación temprana o ultra-temprana en mayores de 75 años. MÉTODOS: Se realizó una evaluación de tecnología sanitaria para valorar los efectos del tratamiento con plasma de convaleciente en pacientes con enfermedad temprana o ultra-temprana (menos de 7 días o menos de 3 días, respectivamente) por coronavirus (COVID-19) y el impacto presupuestario derivado de su aplicación em mayores de 70 años y brindar herramientas para evaluar la adherencia de esta recomendación y su incorporación o no a las intervenciones terapéuticas utilizadas en el ámbito de la provincia de Rio Negro para el tratamiento de personas que padecen COVID-19. Se realizó una revisión sistemática de la evidencia disponible para responder a la pregunta de investigación y una búsqueda sistemática de recomendaciones acerca de esta terapéutica. Posteriormente se modeló um análisis de impacto presupuestario desde la perspectiva del financiador. RESULTADOS: Se identificaron 744 estudios de los cuales 21 son ECA (ensayos controlados aleatorizados) que reportaron datos y 403 no ECA que reportaron datos. Luego de exclusión de duplicados y otros tipos de estudios, fueron seleccionados 3 ECA y 2 ECNA (ensayos controlados NO aleatorizados) que respondieron a la pregunta de investigación y cumplieron con los criterios de selección con 5820 pacientes en los que se comparó la infusión temprana de plasma de convaleciente contra placebo o el uso tardío del plasma. CONCLUSIÓN: El impacto presupuestario es alto, incluso desde el punto de vista de un análisis económico conservador que no considera la logística de implementación como red de atención temprana, telefonistas, traslados, etc. A esto se suman las dificultades existentes en cuanto a factibilidad de implementación y distribución, con alto riesgo de tener un impacto negativo en la equidad. Su uso temprano, en pacientes moderados de alto riesgo y sin enfermedad severa, con un producto de muy alto título de anticuerpos, basado en su plausibilidad biológica, posee un beneficio incierto y no resulta factible de implementar, pudiendo impactar en forma negativa en la equidad del sistema de salud.

Tratamiento con Suero Equino Hiperinmune en pacientes con COVID-19 / Treatment with Hyperimmune Equine Serum in patients with COVID-19

INTRODUCCIÓN: El 30 de enero la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró el brote de Severe Acute Respiratory Syndrome COronaVirus 2 (SARS-CoV-2) en China Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacional. No existen aún tratamientos específicos para prevenir o curar la enfermedad. La dexametasona ha demostrado reducir la mortalidad en pacientes con neumonía por Coronavirus Disease 2019 (COVID-19), y el tratamiento de soporte resulta fundamental según la necesidad de cada caso (oxigeno, ventilación no invasiva, ventilación invasiva, tratamiento de las complicaciones, etc.). La estrategia de vacunación comenzó recientemente en nuestro país pero su impacto no podrá evaluarse/medirse inmediatamente. En este contexto, se desarrollaron sueros equinos hiperinmunes (SEH) específicos para el tratamiento de COVID-19 utilizando el dominio de unión al receptor (RBD) de la proteína Spike del SARS-CoV-2 como inmunógeno. OBJETIVO: Realizar un informe ultra-rápido de evaluación de tecnología sanitaria sobre suero equino hiperinmune en tratamiento de pacientes con COVID-19. METODOLOGÍA: Un equipo multidisciplinario, independiente de conflictos de interés con la tecnología, realizó una búsqueda exhaustiva y sistemática de la literatura científica. Los puntos finales analizados fueron relacionados a la eficacia, la seguridad, el impacto económico, en la equidad y en el sistema de salud. RESULTADOS: En el registro de estudios ClinicalTrials.gov se encontraron publicados: un protocolo que aún se encuentra en la etapa previa al reclutamiento de pacientes, conducido en Costa Rica, un estudio similar en la misma fase de desarrollo llevado a cabo en México y un tercer protocolo registrado en ClinicalTrials.gov desarrollado en Argentina. A la fecha no se han publicado en dicho sitio los resultados del estudio. Se obtuvo información del preprint de la publicación del ensayo destinada a una revista internacional. El diseño se presenta como un ensayo clínico aleatorizado (ECA). Se incluyeron 242 pacientes con diagnóstico confirmado de SARS-CoV-2 por técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) con manifestaciones clínicas moderadas y/o graves, que fueron aleatorizados a recibir solución de SEH. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el impacto en la mortalidad, ni en el tiempo de hospitalización, ni en el requerimiento de unidad de terapia intensiva (UTI), ni en la mejoría clínica de los pacientes tratados con SEH vs tratamiento estándar. CONCLUSIÓN: Existe incertidumbre en la eficacia de las inmunoglobulinas equinas en pacientes hospitalizados con infección por SARS-CoV-2, ya que la certeza global de la evidencia es muy baja. La aprobación de esta tecnología por parte de la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) se realizó en el Marco de Registros Especiales en el contexto de enfermedad pandémica seria, para la cual no existen aún otros tratamientos efectivos. El impacto económico potencial en los sistemas de salud puede ser elevado y distraer recursos limitados necesarios para hacer frente a la pandemia con tecnologías que al momento han demostrado cierta eficacia y seguridad. Esto es aún más relevante en el contexto de crisis económica que nuestro enfrentan los países como consecuencia de la situación sanitaria provocada por la pandemia. El impacto en la equidad puede ser perjudicial y el impacto en las organizaciones del sistema de salud y potenciales judicializaciones, a partir de las recomendaciones emitidas, puede ser perjudicial para lograr resultados eficientes y equitativos en la salud de la población. En este contexto, el balance beneficio/costo no es favorable y son necesarios estudios con mayor cantidad de pacientes para definir la eficacia clínica, la seguridad, el grado de recomendación y los subgrupos más beneficiados para elección del tratamiento en forma oportuna. La presente evaluación ha consistido en una evaluación sanitaria de los datos existentes. Finalmente, como ha manifestado la Organización Panamericana de la Salud (OPS), en el marco de las recomendaciones sobre intervenciones no probadas para la pandemia por SARS-Cov-2 (MEURI), se requiere que el uso de las intervenciones sea en el marco de ensayos clínicos de adecuado diseño y éticamente aceptables.(AU)

Posicionamiento de la Red Argentina Pública de Evaluación de Tecnologías Sanitarias sobre el Ibuprofeno inhalatorio para pacientes con COVID-19 al 18 de Septiembre del 2020 / Positioning of the Argentine Public Health Technology Assessment Network on inhaled Ibuprofen for patients with COVID-19 to September 18, 2020

INTRODUCCIÓN: La pandemia de COVID-19 causada por un nuevo virus SARS-CoV2, ha desencadenado la búsqueda vertiginosa de alternativas terapéuticas o preventivas que permitan mitigar su impacto. En la carrera contra el virus, en lo que va del año, se han registrado en Argentina 634 presentaciones de estudios1. El 30% pertenecen a intervenciones farmacoterapéutica, algunos son agentes con actividad viral especí_ca, otros con diferentes indicaciones a los _nes de explorar un eventual "reposicionamiento terapéutico", o bien la búsqueda de estrategias para la inmunización activa o pasiva. En ese contexto, las agencias regulatorias, los organismos sanitarios internacionales y las sociedades cientí_cas en todo el mundo han emitido diferentes recomendaciones que orientan sobre las indicaciones y formas de administración de estas terapias, y algunos resultados preliminares. ACERCA DEL IBUPROFENO: Al principio de la pandemia se cuestionó fuertemente el uso de Ibuprofeno vía oral en pacientes con COVID-19, bajo la "sospecha" de un supuesto efecto perjudicial en el curso de la enfermedad; basado en la información de las _chas técnicas de los medicamentos disponibles en el mercado, que contienen ibuprofeno. Se sabe que, el ibuprofeno puede enmascarar los síntomas de las infecciones, lo que podría retrasar los diagnósticos y llevar a la detección avanzada de infecciones, aunque se re_ere a cuadros generales, no especí_camente a la infección por COVID 19. Posteriormente, se han publicado varias decenas de estudios no aleatorizados, que si bien no son de_nitivos, parecen descartar que estos medicamentos lleve a un peor resultado clínico. De hecho, algunos investigadores han planteado que incluso podrían tener un efecto bene_cioso en ciertas etapas de la enfermedad, por lo que hay "ensayos" en curso evaluando esta hipótesis3 4. Entre estos estudios, sólo 2 estudios (uno con ibuprofeno inhalado y uno con ibuprofeno lipídico vía oral) y un estudio observacional presentan protocolos publicados5, aún sin resultados publicados en revistas cientí_cas con revisión de pares. RESULTADOS: La droga debe actualmente continuar bajo investigación en por lo menos un ensayo clínico controlado (a menos que todos los ensayos clínicos hayan sido completados y el sponsor busque activamente la aprobación de la droga investigada para su comercialización). Debe al menos haber completado la fase II de investigación, para la enfermedad o síntoma que se indica, no considerándose estudios realizados para otras indicaciones. Debe existir al menos una publicación (publicación de prestigio reconocido) de al menos un estudio clínico. Debe haberse completado la fase preclínica, con estimulación de los márgenes de seguridad. El pedido de uso compasivo deberá ir acompañado de una declaración de fabricante, de un informe con los antecedentes del paciente y la justi_cación para el uso de la droga rmados por el médico tratante y un consentimiento escrito _rmado por el paciente a tratar, acompañado de la información de los motivos por los cuales se usará dicha droga. Si la droga ha sido previamente autorizada por la autoridad sanitaria de un país extranjero. El pedido de uso compasivo deberá ir acompañado de una declaración del fabricante, de un informe con los antecedentes del paciente y la justi_cación para el uso de la droga _rmados por el médico tratante y un consentimiento escrito _rmado a tratar, acompañado de la información de los motivos por los cuales se usará dicha droga. El pedido de uso compasivo deberá ir acompañado por los trabajos de investigación preclínica, de los ensayos clínicos realizados para la indicación propuesta y el certicado de autorización de la droga en ese país. CONCLUSIÓN: La RedArets no recomienda el uso de ibuprofeno inhalatorio hasta no contar con evidencia sobre su e_cacia y seguridad proveniente de estudios clínicos bien diseñados con bajo riesgo de sesgo como los ensayos controlados aleatorizados.

Uso de dexametasona en pacientes internados con COVID-19 / Use of dexamethasone in hospitalized patients with COVID-19

INTRODUCCIÓN: La infección con cuatro de las cepas de coronavirus más comunes (HCoV-229E, HCoV-OC43, HCoV-NL63 y HCoV-HKU1) generalmente conduce a cuadros leves y autolimitadas del tracto respiratorio superior1. Sin embargo, otros coronavirus están asociados con el síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV) y el síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS-CoV). En marzo de 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró el brote de COVID-19 como una pandemia mundial, causada por el SARS-CoV-2, una variante del coronavirus. Los síntomas de infección generalmente son inespecíficos e incluyen fiebre, tos y mialgia, diarrea, con o sin el desarrollo posterior de disnea2. Durante la epidemia de SARS-CoV de 2003, se administraron corticosteroides sistémicos como parte del tratamiento en pacientes infectados que desarrollarán una enfermedad respiratoria grave. Existen experiencias con respecto a la utilización de los corticoides como parte del tratamiento de otras infecciones virales, por ejemplo influenza3 y virus respiratorio sincicial4, no habiéndose demostrado resultados beneficiosos y registrándose en algunos casos eventos adersos importantes e incluso incremento en la mortalidad. Teniendo en cuenta esta evidencia indirecta, múltiples organizaciones y autoridades sanitarias sostuvieron que que los corticosteroides no deberían usarse para el tratamiento de COVID-19. Por lo tanto, los efectos terapéuticos y secundarios de la terapia con glucocorticoides sistémicos en pacientes con COVID-19 actualmente no están claros. La reciente publicación de los resultados preliminares de un ensayo aleatorizado multicéntrico (RECOVERY) reportando efectividad del tratamiento con bajas dosis de dexametasona en pacientes con infección grave por SARS-CoV-2; plantea la necesidad de realizar una revisión exhaustiva de la literatura actualmente disponible con el objetivo de identificar y valorar críticamente la evidencia sobre la efectividad y seguridad de la terapia con dexametasona en pacientes adultos con COVID-19, considerando su impacto sobre desenlaces clínicamente relevantes. METODOLOGÍA: Se utilizó la metodología GRADE para la evaluación de la certeza en la evidencia incluída. Para este fin se conformó un equipo multidisciplinario e independiente de conflictos de interés para realizar un informe de ETS. Se realizó una búsqueda amplia, no sistemática, en numerosas bases de datos, organismos sanitarios nacionales e internacionales, repositorios y bases de datos de ETS de distintas agencias, Guías de Práctica Clínica o Protocolos basados en Evidencia. RESULTADOS: La evidencia incluida indicó que el uso de glucocorticoides (dexametasona 6 mg/día por 10 días) en pacientes con neumonía por COVID-19 mostró reducir la mortalidad global a los 28 días, (22.9% vs. 25.7; RR 0.83, IC 95% 0.75 a 0.93), es decir que sería necesario tratar a 33 pacientes para evitar una muerte (NNT 33), (ALTA CONFIANZA). Se observó una disminución global significativa de progresión del cuadro respiratorio con requerimiento de AVM de los pacientes tratados (5,7% vs. 7.8%; RR 0.77; IC 95% 0.62 a 0.95). (CONFIANZA MODERADA). CONCLUSIONES: Se recomienda la administración de dexametasona 6 mg/día durante 10 días en los pacientes con neumonía severa por COVID y requerimientos de oxigenoterapia o AVM, teniendo las precauciones habituales para el uso de dosis bajas de corticoides.

Cabinas sanitizantes para la desinfección de grupos de personas / Sanitizing booths for disinfecting groups of people

INTRODUCCIÓN: En el contexto de la pandemia por SARS-CoV-2 se vienen desarrollando estrategias con el fin de reducir la transmisión del virus causante, tales como distanciamiento físico, protección personal, lavado de manos, uso de desinfectantes tales como alcohol 70° y aislamiento social mediante cuarentenas. Con la posibilidad del término de la cuarentena, se ha generado un interés en la aplicación de medidas de utilidad para la prevención del contagio del COVID 19, muchas de las cuales no han sido revisadas y reguladas por las autoridades de salud, entre ellas, el uso de dispositivos tipo cabina, cámara, túnel o arco de aspersión para la aplicación de desinfectantes sobre las personas que transitan por el interior o a través de estos. Se pretende reducir la potencial contaminación infecciosa viral que esté presente sobre la superficie de la ropa de la persona que ingresa al lugar. De acuerdo a lo divulgado por medios de comunicación, y lo reportado por algunos fabricantes, se han estado utilizando para la aspersión sobre personas, diferentes productos cuyo uso autorizado es la desinfección de superficies, equipos, dispositivos. Las cabinas sanitizantes son estructuras modulares de desinfección utilizadas para grandes y continuos flujos de personas. El objetivo es obtener una desinfección de la superficie de las personas que ingresan a sitios confinados, o donde se compartirá con varias personas más, a fin de reducir los contagios, en particular de SARS-COV-2. OBJETIVO: Evaluar la evidencia sobre Cabinas, duchas o túneles sanitizantes saber: Evidencia de eficacia para eliminar el SARS-COV-2 y evidencia de seguridad para la población. METODOLOGÍA: Se realizó una ETS Ultrarrápida en forma colaborativa entre los miembros de Redarets y colaboradores externos. Todos los participantes suscribieron su declaración de conflictos de interés. Las preguntas que se busca responder son las siguientes. ¿Qué tipo de cabinas sanitizantes existen en Argentina?¿Cuáles son las diferencias de las cabinas sanitizantes en términos de componentes , tales como tiempo de exposición, tipo de desinfectante? ¿Cuál es la eficacia de las cabinas sanitizantes, para reducir la carga viral de superficies externas de las personas? ¿Cuál es la seguridad de las cabinas sanitizantes para las personas expuestas? RESULTADOS: Se identificaron al menos 6 productos comercializados por diferentes empresas en el país. La mayoría de ellas son transportables, y funcionan a base de ácido hipocloroso, salvo dos que usan adicionalmente ozono y radiación U.V. Así mismo, la ANMAT informó recientemente que las "cabinas sanitizantes o túneles de desinfección", no se encuentran autorizadas por esta Administración Nacional. Las cabinas difieren en sus especificaciones técnicas (detectores, temperatura, equipamiento); desinfectantes usados y tiempo de exposición del mismo. En cuanto a la eficacia de las cabinas sanitizantes, para reducir la carga viral de superficies externas solamente es eficaz a nivel superficial, ya que, de encontrarse presente, el SARS-CoV2, permanecerá en las mucosas y aerosoles de la persona contagiada (sintomático o asintomático), haciendo que a pesar de haberse rociado, sea contagioso, sin considerar los riesgos para la salud. En cuanto a la seguridad para la personas expuestas, los usuarios circulan sin recibir información clara y objetiva al respecto del producto que le aplican o los potenciales riesgos, ni cumplir un protocolo específico, por lo cual, algunos pasan muy rápidamente y otros no. Es infrecuente el uso de protección ocular y algunos entran con ropa que no cubre sus brazos y piernas, haciendo que el producto entre en contacto directo con la piel. La sensación de humedad en la cara, puede hacer que la persona se toque la cara y se refriegue los ojos facilitando la inoculación de partículas virales que pueden estar presentes en sus manos generando un potencial ingreso de agentes patógenos al organismo, generando irritación ocular o en la piel. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES: La ausencia de estudios y evidencia suficiente que permitan documentar la eficacia y seguridad de la aspersión directa de desinfectantes sobre las personas, es suficiente y contundente para dejar de exponer de forma innecesaria a la población a una diversidad de productos químicos cuyo fabricante no ha probado y desarrollado para ser aplicados sobre las personas, recomendándose no utilizar cabinas, túneles, arcos y demás sistemas de aspersión o nebulización de desinfectantes, como estrategia de desinfección de personas, en el contexto de la emergencia por COVID -19.(AU)

Uso de medidas de barrera específicas y búsqueda activa para la prevención de la diseminación de SARS-COV2 en el ámbito quirúrgico / Use of specific barrier measures and active search for the prevention of the spread of SARS-COV2 in the surgical setting

INTRODUCCIÓN: En epidemias de enfermedades altamente infecciosas como el COVID-19, de transmisión por vía aérea, a través de gotas expulsadas por la boca, estornudos o tos de la persona infectada, los trabajadores de la salud tienen un riesgo mayor de infección que la población en general, debido a su contacto con fluidos corporales y aerosoles generados por los pacientes4 5. Los contagios al personal de salud reducen la capacidad de respuesta ante la pandemia, una respuesta que ya de por si se ve superada en la mayoría de los países afectados. También existe una importante potencialidad de que el personal de salud disemine la enfermedad contagiando a pacientes6 7 . Se estima que un 40% de los contagios ocurridos en Wuhan fueron de origen hospitalario. La existencia de un porcentaje que podría llegar a ser de hasta un 50%, de portadores asintomáticos con capacidad de contagio9, preocupa al momento de planificar la atención quirúrgica. Se ha publicado una gran cantidad de información acerca de la protección del personal de salud y específicamente la protección del personal de quirófano, y los protocolos de estudio al personal de salud y pacientes, con evidencia de confianza variable y con considerable incertidumbre en los efectos, costos y factibilidad de llevar adelante. METODOLOGÍA: Un equipo multidisciplinario sin conflictos de interés realizó una búsqueda bibliográfica no sistemática, clasificó y analizó la evidencia disponible. Priorizó Revisiones Sistemáticas, Guías de Práctica Clínica basadas en la evidencia y recomendaciones de OMS-OPS y el Ministerio de Salud de Argentina y otros países. RESULTADOS: A la hora de evaluar el uso de elementos de protección personal, el Ministerio de Salud de la Nación Argentina en su documento "Recomendaciones para el uso de EPP"10 establece para el personal de salud (sin hacer distinciones sobre personal de quirófano) el uso de barbijo común o quirúrgico al estar en contacto con un paciente que padece COVID-19 o que sea sospechoso. La Guía de Nación hace mención al uso de barbijo N95 solo en procesos que generen aerosolización. El Ministerio de Salud de Chile recomienda el uso de barbijo quirúrgico o máscara N95 para el personal de salud que se encuentre en contacto con paciente confirmado o sospechoso. Un panel sugiere el uso de N95 en procedimientos que generan aerosoles. El Colegio Americano de cirujanos12 establece consideraciones para el personal de quirófano: Utilizar EPP para cada procedimiento quirúrgico realizado en un paciente con infección confirmada por COVID-19 o un paciente donde hay sospecha de infección. Se debe usar respiradores N95 cuando se realice un procedimiento de generación de aerosoles (por ejemplo, intubación orotraqueal) del paciente infectado o sospechoso de COVID-19. Al abordar las intervenciones físicas existe evidencia indirecta, proveniente de estudios realizados en SARS13 14 en el brote del año 2005 que muestran que el uso de intervenciones físicas como camisolín, barbijo quirúrgico, lavado de manos antes y después de los procedimientos y el contacto con el paciente previenen la diseminación de enfermedades virales en el personal de salud. Al analizar el uso de doble guante no se encontraron estudios comparativos que evaluaran el uso de doble par de guantes versus un sólo par de guantes para disminuir las tasas de infección. Se analizó el riesgo teórico de transferencia de organismos desde el EPP contaminado a las manos después de quitarse los guantes o la ropa contaminados que pueden contribuir a mayor riesgo de infección. Sobre el uso de cobertores de calzado, no hubo estudios que evaluaran las cubiertas de zapatos como parte de la transmisión de COVID-19. Ong15 et al hisoparon calzados de 30 personas que habían salido de la habitación de infectados por COVID-19. Sólo un hisopo dio positivo. Es razonable respaldar el uso de cubiertas para zapatos cuando existe la probabilidad de riesgo por salpicaduras de fluidos que pueden contener patógenos. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES: El uso de intervenciones físicas tales como los métodos de barrera (camisolines, guantes, antiparras y barbijo quirúrgico) asociado con el lavado de manos frecuente, se asocia a reducción de la propagación de enfermedades virales en el personal de salud. Para procedimientos que no generen aerosoles e impliquen la atención de pacientes es apropiado el uso de barbijo tipo quirúrgico. La mascarilla N95 podría ser beneficiosa en el personal que realiza procedimientos que favorecen la aerosolización del virus, tales como traqueostomía, ventilación manual con bolsa de autoinsuflación previo a la intubación o ventilación mecánica no invasiva, y aquellos procedimientos odontológicos (ver Tabla 5: procesos generadores de aerosoles). No existe evidencia que avale el uso de doble par de guantes en la realización de procedimientos en forma independiente del lavado de manos antes y después de cada procedimiento relacionado con el paciente. Se recomienda el uso de cobertores de calzado en áreas que exista riesgo de salpicaduras con fluidos corporales (quirófano, realización de procedimientos, unidades cerradas, shock room). Se recomienda al personal de salud que asiste casos confirmados o sospechosos de Covid-19 y realiza procedimientos generadores de aerosoles utilicen máscaras N95 durante la realización de los mismos. El testeo, previo a una cirugía, del paciente puede ser evaluado en escenarios en los que existe disponibilidad de la determinación, tendiendo en cuenta la etapa de penetración de la enfermedad en la comunidad. Se debe tener en cuenta el testeo de pacientes quirúrgicos de acuerdo a complejidad de cirugía, evitando que el retraso causado por la prueba resulte en daño para el paciente. Se recomienda un entrenamiento periódico y adecuado en el correcto uso de los elementos de protección personal. Esta recomendación se fundamenta en estudios16 17 que han demostrado que un entrenamiento inapropiado o insuficiente en el correcto uso de los EPP se asocia fuertemente con un incremento de la transmisión viral.

Nuevas generaciones de oximetría de pulso en neonatología / New generations of pulse oximetry in neonatology

CONTEXTO: El diagnóstico y monitoreo del nivel de oxígeno1 (O2) en el organismo resulta de gran importancia en la atención de salud en diversos casos. La insuficiencia respiratoria hipoxémica es la primera causa de hospitalización en pediatría, el control estricto de la oxemia es mandatorio en pacientes neonatos prematuros, debido al riesgo de daños retinianos ante la exposición prolongada a concentraciones elevadas de oxígeno, también es utilizada la evaluación de la saturación de oxígeno en los miembros para descartar ciertas cardiopatías congénitas. En los pacientes críticos con necesidad de ventilación mecánica u otras modalidades, la determinación del oxígeno en sangre resulta un parámetro imprescindible para monitorear la calidad del tratamiento de soporte. En estos pacientes puede realizarse por determinación directa en catéteres arteriales, o indirectamente por métodos de saturometría de pulso. La evaluación de la hipoxemia se realiza con medición de gases arteriales y a través de metodologías no invasivas con saturometría de pulso, sin embargo, esta medición puede verse afectada por diversos factores como la intensidad de la luz ambiental, pigmentación de la piel, perfusión tisular, concentración de hemoglobina y otros. La cianosis es un signo tardío de hipoxemia apareciendo habitualmente con saturación de oxígeno menor a 75%. La oximetría de pulso es una herramienta que permite medir en forma no invasiva la saturación de oxígeno de la hemoglobina y ha significado una revolución en el manejo y monitorización de los pacientes con insuficiencia respiratoria. Se caracteriza por ser simple, no invasiva y razonablemente confiable en la mayoría de las circunstancias clínicas.En los últimos 15 años los avances tecnológicos y la competencia entre marcas y modelos van favoreciendo la aparición de oxímetros de pulso más pequeños y más económicos, difundiendo su utilización ampliamente. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda en las bases de datos bibliográficas detalladas a continuación, en el repositorio y página de OMS y OPS, en BRISA de RedETSA, en sitios de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Agencias nacionales e internacionales reguladoras de alimentos, medicamentos y dispositivos, las que se detallan más abajo, en Tripdatabase, Epistemonikos, buscadores genéricos de Internet como google académico. Se buscaron Guía de Práctica Clínica de las sociedades relacionadas con atención del recién nacido, neonatología, cuidados críticos, terapias respiratorias invasivas, priorizando las del Ministerio de Salud de la Nación Argentina y de la Provincia de Neuquén. RESULTADOS: Se realizó una búsqueda en los registros de la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT), de las opciones de oximetría de pulso disponibles para comercialización en Argentina. Descripción de la Tecnología: Se identifican dos tecnologías disponibles en Argentina que se corresponden con nuestra definición de nueva generación de oxímetro de pulso. Tecnologías alternativas: Medición de PO2 capilar por saturometría convencional y punción para medición de gases arteriales. CONCLUSIONES: La utilización de la oximetría de pulso está recomendada a nivel mundial para uso en pacientes críticos de neonatología y rastreo de cardiopatías congénitas en recién nacidos sanos . Al hablar de las nuevas generaciones de oximetría de pulso (tecnología SET y nuevos algoritmos) no existe evidencia de alta calidad que respalde el reemplazo de los convencionales, teniendo en cuenta su elevado costo, costo de oportunidad y potencial impacto en la equidad. Los expertos consultados muestran satisfacción con los resultados obtenidos con este tipo de nueva tecnología, pero no puede respaldarse su percepción en evidencias científicas sólidas con bajo riesgo de sesgos Al considerar que la tecnología SET está en uso desde hace 10 años en la neonatología del HPN mediante donaciones de programas verticales, se recomienda la gestión de estas adquisiciones en forma centralizada y de esta manera unificar los criterios para los Servicios de Neonatología de la provincia. Se recomienda centralizar y revisar los criterios de aceptación de donaciones de equipos médicos. Se recomienda la renovación de equipamientos según necesidad en el Servicio de Neonatología del HPN, siendo esta donde se internan los pacientes críticos y la redistribución de los equipos antiguos en el resto de los hospitales de la provincia. En todos los casos es necesario un plan de gestión del ciclo de la tecnología que incluya los correspondientes mantenimientos preventivos y correctivos, el monitoreo de fallas y la planificación a mediano y largo plazo.

Diferentes tipos de barbijos como equipo de protección personal en contexto de pandemia COVID-19 / Different types of chinstraps as personal protective equipment in the context of the COVID-19 pandemic

INTRODUCCIÓN: En epidemias de enfermedades altamente infecciosas como el COVID-19,de transmisión por vía aérea, a través de gotas expulsadas por la boca, estornudos o tos de la persona infectada, los trabajadores de la salud tienen un riesgo mucho mayor de infección que la población en general, debido a su contacto con fluidos corporales y aerosoles generados por los pacientes. Las precauciones mediante equipos de protección personal (EPP), entre ellos los barbijos, pueden reducir el riesgo, pero existen distintos tipos de barbijos y en el contexto de la pandemia, surgen dudas acerca de su indicación para los diferentes procesos de atención. Por otra parte, existen controversias sobre la necesidad de usar barbijo en la comunidad, en el contexto de pandemias por virus respiratorios. Esto da origen a otra pregunta de investigación en este informe. Surgen dudas sobre aspectos de seguridad, eficacia y conveniencia, cuál es la duración útil de cada tipo de barbijo, las posibilidades de combinarlos con máscara facial, la factibilidad de esterilización y reutilización de los barbijos y cómo asegurarse que sean usados según las instrucciones y en forma racional. Ante las dificultades mundiales para asegurar el suministro de barbijos, se plantea la posibilidad de producción artesanal, y cuáles son los requisitos y especificaciones técnicas para que esto resulte aceptable. Metodología: Un equipo multidisciplinario sin conflictos de interés realizó una búsqueda bibliográfica no sistemática, clasificó y analizó la evidencia disponible. Priorizó Revisiones Sistemáticas, Guías de Práctica Clínica basadas en la evidencia y recomendaciones de OMS-OPS y el Ministerio de Salud de Argentina y otros países. Resultados: Según la exposición a gotas o aerosoles se recomienda que el personal de salud utilice el barbijo quirúrgico común o el barbijo N95 respectivamente. La OMS, OPS, el Ministerio de Salud de la Nación y el CDC coinciden en estas recomendaciones. Ante la falta de suministro, el N95 podría ser utilizado individualmente por más tiempo por un mismo personal de salud, mientras no esté salpicado o deformado (hasta 30 días según distintas recomendaciones). Combinar máscara facial con N95 permitiría extender su duración. La esterilización del N95 está en estudio. Un método en base a peróxido ha sido aprobado condicionalmente en EEUU. El barbijo es un producto médico que requiere registro ante ANMAT, y debe tener eficiencia filtrante, resistencia a la respiración y a las salpicaduras. Ante la faltante, en caso de aceptarse la producción artesanal de barbijos quirúrgicos como medida transitoria, debe ser confeccionado con los insumos específicos y los procedimientos de manufactura y envasado correctos. Un barbijo quirúrgico puede estar confeccionado con tres tipos de telas no tejidas de polipropileno denominadas SBPP (Spunbond), MB (Meltblown) y SMS (combinación de los dos anteriores). Por el elevado riesgo de infección, el más seguro es el de tres capas (SBPP + MB+ SBPP) o el de cuatro capas (SBPP+MB+MB+SBPP). Las telas deben tener un gramaje determinado que hace a sus características de eficiencia filtrante, la capa de MB confiere la característica hemorrepelente. El SBPP debe tener un gramaje mínimo de 18 gr o 25 gr y el MB de 25 gr. Luego de producidos, los Barbijos estarán esterilizados y sus envases deben permitir conservar dicha condición hasta su uso. Países asiáticos y EEUU han recomendado a su población general utilizar algún tipo de protección al salir a la vía pública. Esto no fue recomendado hasta el momento de realizar este informe por OMS ni por el MSAL Argentino. La decisión será tomada en base al contexto, el riesgo de contagio, los recursos disponibles y la permanente actualización de la información. Conclusiones y Recomendaciones: Ante un nuevo tipo de virus altamente contagioso, con incertidumbre sobre determinados aspectos de su transmisión, se desarrollan recomendaciones sobre los barbijos para el personal de salud y la comunidad que deben ser actualizadas periódicamente, a la luz de nuevas investigaciones, cambios epidemiológicos, disponibilidad de recursos y recomendaciones de las autoridades sanitárias.(AU)

Diferentes tipos de tests y estrategias diagnósticas en el contexto de pandemia por COVID-19 / Different types of tests and diagnostic strategies in the context of the COVID-19 pandemic

INTRODUCCIÓN: El virus SARS-CoV-2, responsable de la enfermedad denominada COVID-19, además de ser altamente contagioso, podría presentar hasta un 20 a 50 por ciento de portadores asintomáticos capaces de transmitirlo, dificultando su identificación y control. Contar con un método diagnóstico que reúna ciertos atributos es de fundamental importancia para guiar las decisiones sanitarias. El test diagnóstico ideal debería ser rápido, fácil de procesar en distintos centros, ser sensible, específico, con buenos valores predictivos de acuerdo a la prevalencia, ser inocuo y aceptable para la población, ser económico y factible de conseguir en las cantidades necesarias y en forma sostenida. Existen distintos tipos de tests diagnósticos para el COVID-19, y en el contexto de la pandemia surgen dudas acerca de cuál sería el más conveniente para utilizar, así como cuál sería la estrategia adecuada de utilización según las distintas etapas de evolución de la pandemia, de subgrupos específicos en nuestro país, y según los objetivos planteados, realizando un uso racional de los mismos. Si bien la rectoría y provisión mayoritaria de tests de RT-PCR real time para COVID-19 en el país está a cargo del Ministerio de Salud de la Nación, existen otras posibles alternativas, así como distintas estrategias a implementar. Se realiza un informe de Evaluación de Tecnología Sanitaria para indagar acerca de la performance diagnóstica de cada tipo de test, su costo y facilidad de realización, la factibilidad de conseguir su provisión en forma sostenida, y la conveniencia de seguir diferentes estrategias de utilización en base a inquietudes que surgen en los distintos subsectores de salud. En este informe ultrarrápido se buscó responder las preguntas clínicas: 1- ¿Cuáles son los distintos tipos de tests diagnósticos para COVID-19 disponibles en Argentina? 2- ¿Cuál es la performance diagnóstica de cada uno de los distintos tipos de tests diagnósticos para COVID-19 disponibles en Argentina? 3- ¿Cuál es el costo y disponibilidad de cada uno de los distintos tipos de tests diagnósticos para COVID-19 comercializados en Argentina? 4- ¿Cuáles serían las estrategias diagnósticas para COVID-19 más eficientes y más convenientes en Argentina según la etapa de la pandemia que se atraviese? 5- ¿Testear en forma diferencial al personal de salud podría presentar algún beneficio sanitario? METODOLOGÍA: Se realizó una ETS ultrarápida en forma colaborativa entre miembros de RedArets y colaboradores externos. Todos los participantes presentaron su declaración de conflictos de interés no identificándose conflictos. Se realizó una búsqueda sistemática en bases de datos bibliográficas como PubMED, TripDataBASE, Cochrane, Epistemonikos y BRISA. Se profundizó la búsqueda de literatura gris en buscadores genéricos, se revisaron guías e informes de OMS y OPS. Se exploraron sitios de agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Ministerios de Salud de Argentina, Brasil, EEUU, Reino Unido, Alemania, Corea del Sur, Alemania y agencias reguladoras de dispositivos médicos. Se utilizaron como criterios de inclusión textos en inglés, español o portugués a los que se pueda tener acceso a texto completo, publicados hasta el 20 de marzo del 2020. RESULTADOS: El nivel de evidencia para responder a las preguntas 1 y 2 es moderada mientras que para responder a las preguntas 3, 4 y 5 el nivel de evidencia encontrada es muy bajo. El método recomendado en primera línea por OMS y el MSAL de Argentina es la RT-PCR real time, que cuenta con una elevada sensibilidad y especificidad aunque puede presentar resultados falsos negativos, especialmente ante muestras de hisopado nasal y orofaríngeo. En otros países también se han aprobado tests rápidos contra anticuerpos para COVID-19, aunque la OMS no los recomienda y recién se han autorizados en Argentina. Estos son rápidos y pueden realizarse en gran escala, pero presentan un importante porcentaje de falsos negativos, y posibilidad de falsos positivos. Podrían ser utilizados para estudios epidemiológicos que permitan estimar la prevalencia poblacional. En Argentina se comercializan distintas marcas y modelos de tests de RT-PCR real time, los cuales pueden ser comprados y utilizados con criterios clínicos variables, poniendo en riesgo la eficiencia y la equidad. Esta variabilidad en el testeo y dispersión de la demanda podrían potencialmente resolverse si el estado monopolizara la compra y distribución de todos los reactivos. La factibilidad de un suministro sostenido de tests es un tema que genera incertidumbre ante la importante demanda mundial de reactivos. La OMS recomienda realizar gran cantidad de tests diagnósticos con RT-PCR real time, estrategia que debe ser coherente con la etapa de la pandemia que cada región atraviesa, con los recursos disponibles y especialmente con la capacidad de actuar en forma rápida y coordinada para bloquear los focos identificados y cortar la cadena de contagios. En el contexto de pandemia, con importantes necesidades en equipo de protección personal, respiradores, medicamentos e insumos, el uso inadecuado de tests diagnósticos puede significar un importante costo de oportunidad. El personal de salud tiene un riesgo mayor de contagio, y puede a su vez, transformarse en importante fuente de propagación de la infección por COVID-19. Además de asegurar la provisión de equipo de protección personal y entrenamiento en su utilización, las políticas activas y pasivas para monitorear el estado de salud del personal de salud son de gran importancia y objeto de análisis en todos los países. Se analizan estrategias implementadas en países de referencia. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES: 1- RT-PCR real time es el método de primera línea para diagnosticar COVID-19 recomendado por la OMS y en nuestro país. 2- La RT-PCR real time se realiza a partir de muestras tomadas de secreciones respiratorias como hisopado, aspirado traqueal, muestra de esputo y lavado bronquial. En Argentina no en todos los laboratorios procesan todas las muestras. Presenta una elevada especificidad para COVID-19; Aunque su sensibilidad y valor predictivo negativo son elevados, no son del 100%, por lo que un resultado negativo ante un paciente con elevada sospecha clínica y epidemiológica, debe repetirse. Las muestras de hisopado nasofaríngeo presentan menos sensibilidad que las muestras traqueo-bronquiales. Los otros métodos diagnósticos recientemente aprobados en Argentina, principalmente los basados en detección de anticuerpos en sangre, presentan a favor su factibilidad de realizarse rápidamente y a gran escala, pero deben ser validados, podrían tener un muy importante porcentaje de falsos negativos y positivos, y no garantizan inmunidad. 3- El precio de la RT-PCR real time es variable dada la multiplicidad de oferentes y demandantes en un mercado no regulado. Recomendamos, en el contexto de pandemia, que el estado unifique la compra en escala de reactivos para RT-PCR real time y distribuya a todos los efectores autorizados para realizarlo, asegurando y monitoreando la utilización equitativa, eficiente y ajustada a las recomendaciones nacionales, reduciendo el riesgo de variabilidad clínica inadecuada. 4- Se necesita evidencia científica adicional para evaluar la precisión y confiabilidad de las pruebas diagnósticas disponibles diferentes de la RT-PCR real time. Aunque estas pruebas podrían resultar útiles, su precisión necesita validación dado el potencial de propagación de la enfermedad con cada resultado falso negativo de la prueba. Lo que debe evitarse es sobreestimar el tipo de información que las pruebas disponibles pueden proporcionar y extrapolar hallazgos más allá de lo que la evidencia respalda, lo que puede conducir a decisiones no basadas en evidencia que pueden tener efectos sociales a largo plazo. Para intentar establecer qué estrategia es la más eficiente, deben tenerse en cuenta al menos los siguientes resguardos metodológicos: la información es abundante y en continua producción; las decisiones se tomarán en contextos locales sujetos a muchos factores, entre los cuales figuran la protección de la salud humana y de la actividad económica; implementar una estrategia para contener y mitigar la pandemia por COVID-19. Con el objetivo de hacerla eficiente debe considerar diferentes criterios como: vulnerabilidad de los sectores poblacionales y capacidad del sistema de captarlos; disponibilidad de recursos materiales y operativos; capacidad de respuesta del sistema de salud local para responder a posibles brotes ante un escenario de cuarentena estricta o administrada, con personas que regresen a sus actividades paulatinamente; permanencia de una gobernabilidad de la crisis por las autoridades sanitarias, aún cuando se tomen medidas que luego deban ser reformuladas ante la aparición de nuevas evidencias, cambios epidemiológicos o cambios en el mercado de las tecnologías diagnósticas. 5- El personal de salud presenta un riesgo elevado de contagio y esto puede afectar la capacidad de respuesta del sector salud, así como transformarse en fuentes de contagio de rápida diseminación. El riesgo puede reducirse con equipos de protección personal adecuados y entrenamiento y monitoreo sobre su utilización efectiva. Todos los sistemas de salud plantean enfoques diferenciales para rastrear o estudiar al personal de salud sintomático. También es variable el tiempo de cuarentena indicado según los recursos humanos disponibles en cada país y en cada etapa de la pandemia.(AU)